一、慢性病、特殊病門(mén)診?xml:namespace>
1、慢性病門(mén)診
門(mén)診慢性病一個(gè)年度內(nèi)報(bào)銷(xiāo)時(shí)起付標(biāo)準(zhǔn)1000元,起付標(biāo)準(zhǔn)以上,年度統(tǒng)籌基金支付限額以?xún)?nèi),診療范圍及用藥報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,慢性病患者年齡在70歲以下的,報(bào)銷(xiāo)比例70%,年齡在70歲及以上的,報(bào)銷(xiāo)比例80%。患有一種門(mén)診慢性病的,年度醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額為3000元,70歲及以上老人增加500元,患兩種以上慢性病的,統(tǒng)籌基金支付支付限額增加1000元。職工慢性病門(mén)診病種:精神?。ň穹至寻Y、情感性精神障礙)、癲癇、帕金森氏?。ㄕ痤澛楸裕⒐谛牟?、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭(先天性心臟病、肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓性心臟?。?、腦血管意外(腦出血、腦梗塞)、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生(Ⅱo、Ⅲo)、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動(dòng)性肺結(jié)核病、慢性活動(dòng)性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(減退)、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病,其它病情復(fù)雜、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用較高的罕見(jiàn)疾病。
2、特殊疾病門(mén)診
門(mén)診特殊病一個(gè)年度內(nèi)第一次報(bào)銷(xiāo)時(shí)出500元的起付標(biāo)準(zhǔn),以后報(bào)銷(xiāo)不再出起付標(biāo)準(zhǔn),符合報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用在職、退休報(bào)銷(xiāo)比例均為93%。職工特殊病門(mén)診病種:①各種癌癥②慢性腎功能衰竭③器官移植術(shù)后抗排異治療④系統(tǒng)性紅斑狼瘡⑤再生障礙性貧血⑥血友病。
3、特殊疾病、慢性病門(mén)診的每次處方開(kāi)藥量最多不超過(guò)2個(gè)月用量。超出診療范圍、用藥報(bào)銷(xiāo)范圍或超過(guò)規(guī)定用藥量的費(fèi)用,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
離休干部門(mén)診處方不超過(guò)30日用量。
二、住院
1、住院起付線(xiàn)年度內(nèi)第一次住院為400元,第二次住院為320元,第三次及以上住院為240元。
2、住院報(bào)銷(xiāo)比例30歲(含30歲)以下的報(bào)銷(xiāo)比例80%,31歲至45歲(含45歲)報(bào)銷(xiāo)比例85%,46歲至退休報(bào)銷(xiāo)比例90%,退休報(bào)銷(xiāo)比例93%。特殊疾病在職93%,退休95%。建國(guó)前參加工作人員住院報(bào)銷(xiāo)比例不分醫(yī)院級(jí)別,報(bào)銷(xiāo)比例均為95%。副廳及以上人員二次報(bào)銷(xiāo)比例在職40%,退休50%。
3、意外傷害住院,執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,醫(yī)院首診醫(yī)生應(yīng)如實(shí)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū),《保山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)外傷調(diào)查證明表》,并由參保人或家屬到工作單位、屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章以核實(shí)其受傷情況。參保人在日常生活、勞作中造成的無(wú)第三方責(zé)任的外傷(含犬傷),其住院醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保基金支付,實(shí)行即時(shí)結(jié)算。對(duì)于明確不屬于醫(yī)保支付范圍的(如:斗毆致傷、酗酒、自殘、自殺、交通肇事),醫(yī)院告知參保人員,停止醫(yī)保結(jié)算。
意外傷害住院報(bào)銷(xiāo),符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)銷(xiāo)比例在職報(bào)銷(xiāo)比例70%,退休報(bào)銷(xiāo)比例80%。
4、住院患者出院帶藥不超過(guò)7日量,惡性腫廇、腎功能衰竭、精神病、結(jié)核病出院帶藥不超過(guò)5周量,超量部分醫(yī)保中心不予支付。
5、醫(yī)院中醫(yī)科、康復(fù)科每天實(shí)施相關(guān)治療項(xiàng)目不超過(guò)8項(xiàng),其他科室不超過(guò)3項(xiàng),每項(xiàng)次數(shù)不得超過(guò)智能審核規(guī)則(按醫(yī)保智能審核系統(tǒng)規(guī)定),超過(guò)部分的費(fèi)用醫(yī)保基金可不予支付。
6、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線(xiàn)年度內(nèi)最高支付限額每人每年5萬(wàn)元,超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的部分由大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付。
7、職工醫(yī)保超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支限額的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)入大病結(jié)算,報(bào)銷(xiāo)比例90%,大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為18萬(wàn)元。
8、職工參保患者患18種重大疾?。ǚ伟?、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒細(xì)胞性白血病、非霍金淋巴廇、血友病、急性心肌梗死、腦梗塞、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦出血)超過(guò)基本醫(yī)療和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的,基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金再次支付取消最高支付限額。
9、床位費(fèi):職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)每人次每天20元,超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的由個(gè)人自付。
三、報(bào)銷(xiāo)程序
1、特慢病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)程序:參保人持《特殊疾病、特殊慢性病就診證》、醫(yī)保卡、身份證到醫(yī)院收費(fèi)窗口按相關(guān)醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)。
2、住院報(bào)銷(xiāo)程序:參保職工醫(yī)?;颊呷朐簳r(shí)持醫(yī)???、身份證到醫(yī)院收費(fèi)窗口進(jìn)行入院登記,出院時(shí)持醫(yī)??ā⑸矸葑C到醫(yī)院收費(fèi)窗口按相關(guān)醫(yī)保政策報(bào)銷(xiāo)。
3、外傷出院報(bào)銷(xiāo)必須提供“保山市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)傷害住院結(jié)算備案表”在醫(yī)院才能實(shí)行醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)報(bào)銷(xiāo)。
注:如有不清楚或未盡事宜請(qǐng)?jiān)斣?xún)醫(yī)院醫(yī)保辦,電話(huà)2216706。
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